ชื่อ*

นามสกุล*

วัน-เดือน-ปีเกิด* (วว/ดด/ปปปป)

เลขที่บัตรประชาชน*

หมายเลขโทรศัพท์มือถือ*

อีเมล*

จังหวัดที่ท่านอาศัยอยู่*

รหัสอ้างอิง*

การยินยอมเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคล
  ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัท เอไอเอ จำกัด และกลุ่มบริษัทเอไอเอ (เอไอเอ) สามารถเก็บใช้ข้อมูลที่ข้าพเจ้าให้ไว้ เพื่อวัตถุประสงค์ในการดำเนินการที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ หรือกิจกรรมใด ๆ ที่ปรากฏในเอกสารประชาสัมพันธ์ฉบับนี้ หรือแจ้งสิทธิประโยชน์ แจ้งข้อมูลข่าวสารของเอไอเอ ติดต่อและนำเสนอข้อมูลผลิตภัณฑ์ กรมธรรม์ ข้อมูลเกี่ยวกับการเป็นตัวแทนประกันชีวิต การเป็นที่ปรึกษาด้านประกันชีวิตและการเงิน (FA) หรือ AIA Life Advisor รวมถึงยินยอมให้เอไอเอส่งหรือโอนข้อมูลแก่พันธมิตรทางการค้า/คู่ค้า ตัวแทนประกันชีวิต หรือนายหน้าประกันชีวิต (ถ้ามี) เพื่อดำเนินการในลักษณะเดียวกันข้างต้น
  ทั้งนี้ สามารถศึกษานโยบายข้อมูลส่วนบุคคลได้ที่เว็บไซต์ของเอไอเอตามลิ้งค์ดังต่อไปนี้ www.aia.co.th/privacy และสามารถติดต่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติม หรือ ร้องขอใช้สิทธิตามที่กฎหมายกำหนด ได้ที่เจ้าหน้าที่คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัท (DPO) ผ่านเอไอเอคอลเซ็นเตอร์ โทร. 1581 หรืออีเมลมาที่ th.privacy@aia.com หรือติดต่อตามที่อยู่ที่ บริษัท เอไอเอ จำกัด 181 ถนนสุรวงศ์ แขวงสุริยวงศ์ เขตบางรัก กรุงเทพ 10500